Non conformità ed errori umani

di Stefania Cordiani

1. L'errore umano

Siamo onesti: quante volte avete chiuso una non conformità scrivendo nella casella della causa: "Errore umano dovuto a disattenzione"? Probabilmente troppe.

Scrivere "errore umano" è la via di fuga più comoda, un modo elegante per dire: "L'operatore è difettoso, il mio sistema è perfetto". Ma se il vostro obiettivo è il miglioramento continuo (ISO 9001, punto 10.3), questa non è una causa perché non si può "correggere" un essere umano come fareste con una valvola.

Per uscire da questo cul-de-sac, dobbiamo invitare in sala riunioni un consulente d'eccezione: Aristotele. Nel Libro III dell'Etica Nicomachea, il filosofo di Stagira smonta il concetto di "colpa" con una precisione che farebbe invidia a un ingegnere giapponese. E ci insegna che quello che chiamiamo "errore" è quasi sempre un problema di conoscenza (o di sistema), non di carattere.

2. Anatomia di un errore: sei stato costretto o non sapevi?

Aristotele inizia con una distinzione fondamentale per chiunque debba gestire un reclamo cliente o uno scarto di produzione.

"Si ammette, dunque, comunemente, che sono involontari gli atti compiuti per forza o per ignoranza."

Aristotele, Etica Nicomachea, Libro III

Analizziamo queste due categorie con gli occhi di un auditor ISO 9001:

• atti forzati: Aristotele dice che "Forzato è l'atto il cui principio è esterno, tale cioè che chi agisce [...] non vi concorre per nulla".
  Traduzione per il contesto aziendale: se un operatore salta un controllo di qualità perché la linea va troppo veloce e non ha fisicamente il tempo di farlo, quello non è un errore suo. È un atto forzato. Il "principio esterno" è una cattiva pianificazione della produzione (ISO 9001 punto 8.5.1) o una mancanza di risorse (ISO 9001 punto 7.1). Inutile fare un richiamo disciplinare: l'operatore è stato trascinato dal processo.
• Atti per ignoranza: se non c'è stata una costrizione, allora probabilmente c'è un problema di comprensione. Ma quale? Qui si gioca la vera partita dell'analisi delle cause.

3. Ignoranza dell'universale e ignoranza del particolare

Questa è una distinzione importante in un sistema di gestione. Aristotele ci avverte: non confondiamo chi non sa le regole del gioco con chi non sa cosa sta succedendo in campo.

• L'ignoranza dell'universale: si verifica quando non si conoscono i principi generali. Aristotele è duro: "L'ignoranza nella scelta non è causa dell'involontarietà dell'atto, ma della sua perversità". Se non so che uccidere è sbagliato, sono malvagio. Se non so che i pezzi vanno misurati, sono incompetente.
• L'ignoranza del particolare: è l'unica vera scusante. "Causa dell'involontarietà dell'atto è l'ignoranza delle circostanze particolari nelle quali e in relazione alle quali si compie l'azione".

4. La tabella di conversione: da Aristotele alla ISO 9001

Per rendere tutto questo operativo, ecco una tabellina che potrebbe esservi utile da consultare.

5. "Chi, che cosa, con quale mezzo?"

Quando indagate l'ignoranza del particolare, non inventatevi le domande. Usate la check-list che Aristotele ha scritto 2300 anni fa: "chi è che agisce, che cosa fa, qual è l'oggetto o l'ambito dell'azione e talora anche con quale mezzo (per esempio, con quale strumento) agisce".

Ognuna di queste domande porta a un'azione correttiva diversa. Nessuna porta a "sgridare il manutentore".

6. Agire "per" ignoranza e agire "ignorando"

Questa è la sfumatura più sottile. Aristotele nota che "chi è ubriaco o adirato non si ritiene che agisca per ignoranza ma per ubriachezza o per ira [...] ignorando".

L'ubriaco sa che non deve guidare (conoscenza universale), ma in quel momento il suo stato altera la sua capacità di applicare la regola.
Nel vostro stabilimento, l'"ubriachezza" sono lo stress, la fretta o la stanchezza. Se un operatore sbaglia alla decima ora di turno o sotto la pressione di un caporeparto urlante, non ha agito per ignoranza (mancanza di training), ha agito in uno stato alterato. La non conformità in questo caso non riguarda la competenza (7.2), ma l'ambiente per il funzionamento dei processi (7.1.4). La colpa è del management che ha creato un ambiente "tossico" (letteralmente o metaforicamente) che inibisce la lucidità.

7. Quando l'errore è una scelta (Il vero "cattivo")

Esiste l'errore volontario? Sì. Aristotele definisce volontario ciò che "uno compie consapevolmente, cioè non ignorando chi ne è l'oggetto, né il mezzo, né il fine". Se l'operatore sapeva la regola, conosceva il contesto, non era stressato e ha scelto deliberatamente di violare la procedura (magari per finire prima), allora, e solo allora, siamo di fronte a un problema disciplinare.

Ma attenzione: Aristotele ci ricorda:

"Causa dell'involontarietà dell'atto è l'ignoranza delle circostanze particolari"

Aristotele

Prima di accusare qualcuno di dolo, dovete essere certi al 100% che conoscesse ogni singolo dettaglio del "particolare". Se c'è anche solo un'etichetta sbiadita o un'istruzione ambigua, il dolo cade.

8. Conclusione

Un buon modulo di non conformità non dovrebbe chiedere "Di chi è la colpa?", ma "Quale tipo di ignoranza ha causato l'evento?".
Prendete le ultime 10 NC chiuse con "errore umano". Riapritele usando la tabella aristotelica. Scoprirete che 8 volte su 10, quello che avete etichettato come "errore umano" era in realtà un atto forzato da un processo carente o un'ignoranza del particolare causata da una comunicazione scadente.

Aristotele non aveva la certificazione ISO 9001, ma aveva capito che l'uomo tende naturalmente al bene (o al lavoro ben fatto), a meno che qualcosa non glielo impedisca. Il vostro lavoro di quality manager è rimuovere quegli impedimenti, non biasimare le persone per averci sbattuto contro.

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