L'epistemologia in fabbrica: la domanda che la ISO 9001:2026 ci costringe a porci

Vienna, primavera del 1846

Un giovane medico ungherese di trent'anni, appena nominato assistente alla prima clinica ostetrica dell'Allgemeines Krankenhaus, passeggia avanti e indietro nel corridoio che separa due reparti gemelli. A sinistra, la Prima Clinica, dove i medici e gli studenti di medicina assistono i parti. A destra, la Seconda Clinica, dove operano solo le levatrici. Le puerpere della Prima Clinica muoiono al ritmo dell'undici per cento, mentre quelle della Seconda Clinica al due. La differenza è così evidente che le partorienti, povere e analfabete, supplicano in ginocchio di essere assegnate al reparto delle levatrici e alcune, pur di evitare i medici, partoriscono in strada.

Il giovane medico si chiama Ignác Fülöp Semmelweis e si mette in testa di capire perché.

Il sistema sanitario dell'epoca ha già la sua spiegazione pronta: la causa è il "miasma", l'aria viziata, l'effluvio nocivo che ammorba certi ambienti, solo che Semmelweis non ci sta. Le due cliniche sono nello stesso edificio, respirano la stessa aria, hanno la stessa umidità, gli stessi soffitti, gli stessi spifferi: se il miasma fosse la causa, perché si fermerebbe alla porta del corridoio?

Arriva il marzo del 1847 e succede qualcosa: un suo collega e amico, Jakob Kolletschka, durante un'autopsia si ferisce per sbaglio con il bisturi di uno studente. Muore pochi giorni dopo e l'autopsia rivela esattamente gli stessi quadri patologici delle puerpere defunte. Semmelweis collega due punti che nessuno aveva visto: i medici, prima di assistere ai parti, vengono direttamente dalla sala di anatomia, dove dissezionano cadaveri. Si lavano le mani con il sapone, ma il sapone non basta. Le levatrici della Seconda Clinica, invece, non frequentano gli obitori.

Semmelweis impone il lavaggio delle mani con una soluzione di ipoclorito di calcio e la mortalità della Prima Clinica crolla nel giro di settimane. Dall'undici per cento all'uno, due per cento.

E qui comincia la parte che sarebbe comica se non fosse tragica.

I colleghi di Semmelweis non gli credono e non perché abbiano controprove o dati migliori; rifiutano di credergli perché la sua tesi implica che le mani dei medici (le loro mani) abbiano ucciso migliaia di donne. Semmelweis viene ostracizzato, ridicolizzato sulle riviste scientifiche e costretto a lasciare Vienna. Si trasferisce a Pest, dove ottiene risultati ancora più clamorosi, tanto da scrivere un trattato nel 1861 che viene beatamente ignorato. Nel 1865, sempre più isolato e disperato, viene internato in un manicomio di Vienna, per morire quindici giorni dopo, a quarantasette anni, per una setticemia contratta, secondo la versione più accreditata, dalle percosse subite dai sorveglianti.

Il riflesso che porta il suo nome

La storia clinica della medicina ha dato a quell'episodio un nome tecnico: riflesso di Semmelweis per indicare la tendenza riflessa e istintiva a respingere un'evidenza che contraddice il consenso consolidato.

Chiunque abbia condotto un audit interno serio sa di cosa sto parlando: hai presente quel momento preciso in cui mostri a un responsabile un dato che contraddice ciò che crede da anni e la persona non discute il dato ma mette in discussione te, il metodo di misura, la rappresentatività del campione, la tua competenza o altro ancora?

Tra l'altro, il riflesso di Semmelweis non è un'eccezione nel comportamento aziendale ma la norma: è il modo statisticamente più probabile in cui un'organizzazione reagisce a un'evidenza che la mette nelle considizioni di dover pensare. Il punto interessante, per noi che ci occupiamo di sistemi di gestione, è che la ISO 9001, fin dalla sua versione del 2015, è costruita per generare proprio quel tipo di evidenze.

Il sistema di gestione dovrebbe servire a produrre conoscenza.

L'8% e il 71% (il vero gap è epistemico)

Sull'edizione 2025 dell'Osservatorio Artificial Intelligence della School of Management del Politecnico di Milano leggiamo che il settantuno per cento delle grandi imprese italiane ha almeno un progetto di AI attivo, contro un misero otto per cento delle piccole e medie imprese.

Ottanta punti di differenza. Tradotto: l'Italia che si certifica ISO 9001 (le piccole e medie imprese sono il novanta per cento del nostro tessuto economico e sono loro che reggono la maggioranza dei certificati nazionali) sta entrando in una rivoluzione con un ritardo strutturale enorme rispetto alle grandi.

Il vero problema, però, non è tecnologico ma che non sappiamo bene cosa fare arrivare all'AI perché non sappiamo distinguere il sapere che possiamo automatizzare da quello che non possiamo automatizzare.

Aggiungiamoci che, secondo lo stesso Osservatorio PoliMi, quasi un lavoratore su due nelle imprese italiane usa già l'AI quotidianamente e che quattro su dieci dichiarano già ora di svolgere attività che senza la macchina non saprebbero svolgere e avremo ben chiaro che una delega cognitiva è già in atto perché si sta producendo conoscenza con strumenti la cui base epistemica non viene controllata da nessuno. E i sistemi di gestione, salvo poche eccezioni, non si sono ancora attrezzati per gestire questa nuova classe di evidenze.

Le quattro sorgenti del sapere

A questo punto vale la pena fare ordine: il nostro sistema di gestione lavora, di fatto, con quattro famiglie di sapere completamente diverse e quasi nessuno le distingue mai esplicitamente.

La prima famiglia è quella del rischio calcolabile. Si tratta del sapere del controllo statistico di processo o della stima della probabilità che accadano non conformità. Qui sappiamo cosa non sappiamo perché partiamo da una distribuzione di probabilità e la misuriamo.

Nella seconda famiglia c'è l'incertezza vera. Qui non conosciamo né gli esiti possibili né la loro probabilità. La pandemia faceva parte di questa tipologia di incertezza, così come la crisi delle materie prime del 2022. Il "pensiero basato sul rischio" della ISO 9001:2015 (che diventerà più strutturato nella ISO 9001:2026 ) pretende di trattare entrambe le famiglie con gli stessi strumenti ma questo è un errore epistemico perché una matrice delle probabilità per gravità ha senso nel primo dominio ma nel secondo no perché manca una distribuzione delle probabilità che sia accessibile.

Nella terza famiglia troviamo il sapere riflessivo che è quello di un jazzista che corregge mentre suona o di un auditor che durante un colloquio riconosce la contraddizione e decide di scavare. Quella della "razionalità tecnica" (l'idea che un professionista applichi una teoria generale a un caso particolare) è un'illusione perché lavoriamo dentro giornate in cui i problemi sono mal definiti e le procedure o i manuali servono solo come orientamento ma non bastano.

Infine abbiamo la quarta famiglia, la più importante per chi gestisce sistemi di gestione nelle PMI italiane: la famiglia della conoscenza tacita di gruppo. Ikujiro Nonaka e Hirotaka Takeuchi, nel loro libro del 1995, The Knowledge-Creating Company, hanno descritto il modo in cui questa conoscenza si crea e si trasmette nelle organizzazioni attraverso quattro modi di conversione che oggi conosciamo con l'acronimo SECI (ne parliamo diffusamente nell'articolo linkato sopra). Ma il passaggio decisivo del lavoro di Nonaka è un altro, ed è il concetto di Ba, una parola giapponese che indica lo spazio condiviso (fisico, virtuale, mentale) in cui la conoscenza può essere creata. Serve uno spazio in cui le persone si incontrino, parlino, raccontino e sbaglino insieme. Nelle PMI italiane il Ba è storicamente esistito senza che nessuno gli desse questo nome: il capannone, il caffè condiviso.

Per chi vuole un quadro a colpo d'occhio, le quattro sorgenti possono essere riassunte così:

Adesso, la domanda delle domande: il vostro sistema di gestione sa distinguere queste quattro sorgenti? E se sì, le tratta in modi diversi?

I dati e le informazioni sono basilari per decidere come si possa davvero migliorare. […] Le decisioni di un'azienda avveduta non possono essere basate su opinioni personali, nemmeno quando sono supportate da una grande esperienza. — QualitiAmo, dall'articolo sui rapporti tra i principi della qualità

Scrivevamo così su QualitiAmo, anni fa, nell'articolo sui rapporti tra i principi della qualità. La frase è ancora giusta. Va solo letta meglio: "non basate su opinioni" significa: capaci di rendere conto della catena di giustificazione che ha portato lì (per ognuna delle quattro sorgenti, in modo divers)o.

Quando la costruzione di senso fatica

Karl Weick, uno dei più importanti teorici delle organizzazioni del Novecento, ha dedicato un articolo memorabile a un disastro avvenuto il 5 agosto del 1949, quando sedici "smokejumpers" del Servizio Forestale statunitense vennero paracadutati nel Mann Gulch, in Montana, per spegnere un incendio boschivo apparentemente sotto controllo. Nel giro di pochi minuti, il fuoco mutò comportamento e il caposquadra Wagner Dodge improvvisò una manovra controintuitiva: accese un piccolo fuoco davanti a sé, bruciò un cerchio nel terreno e ordinò ai suoi di sdraiarsi dentro l'area appena carbonizzata. Nessuno ubbedì e tredici uomini morirono nel rogo (Dodge, sdraiato nel suo cerchio, sopravvisse).

Weick chiama quello che è successo a Mann Gulch il crollo della capacità di un gruppo di dare senso a quello che sta vedendo. L'unica cosa che ci salva in questi casi, secondo Weick, è una di queste quattro: l'improvvisazione (la capacità di costruire soluzioni nuove al volo), il sistema dei ruoli virtuali (sapere chi fa cosa anche quando il capo non c'è), l'atteggiamento di saggezza (sapere insieme cosa si sa e cosa non si sa) e le norme di interazione rispettosa.

Riportiamo il tutto nelle nostre fabbriche: la costruzione di senso in un'organizzaizone crolla quando arriva un fatto inaspettato e nessuno sa più decidere cosa deve pensare. È il momento in cui un sistema di gestione mostra di che pasta è fatto: se si tratta di forma senza sostanza, ognuno difenderà ciò che già pensava; se è basato sul valore, ognuno saprà cosa sa e cosa non sa e la decisione sarà costruita parlandosi.

La ISO 9001:2026 introduce una novità al punto 7.3 (consapevolezza) che chiede esplicitamente di lavorare sulla "cultura della qualità e sul comportamento etico". È il punto epistemologicamente più carico di tutta la revisione perché chiedere consapevolezza sulla cultura significa chiedere alle organizzazioni di portare alla luce (e quindi di poter discutere) quegli assunti taciti che fino a ieri erano invisibili. Se vogliamo, è il momento in cui la norma chiede a ogni azienda certificata di diventare un piccolo Semmelweis interno: cosa stiamo facendo che ci sembra normale ma non lo è? Cosa stiamo dando per scontato?

Cosa cambia con la ISO 9001:2026

Riassumiamo i passaggi della revisione che hanno un rilievo epistemico e che le PMI italiane farebbero bene a iniziare a metabolizzare adesso (la pubblicazione finale è attesa per settembre-ottobre 2026, con un periodo di transizione di tre anni). Non li tratto in modo tecnico perché su QualitiAmo trovate già gli approfondimenti dedicati alla cultura della qualità nelle PMI, al future concept sulla gestione della conoscenza e al future concept sulle tecnologie emergenti.

Al punto 4.1, la nuova edizione integra esplicitamente il fattore climatico tra i temi di contesto ma il vero spostamento è che la "comprensione del contesto" diventa un processo conoscitivo continuo. Pierre Wack, l'uomo che alla fine degli anni Sessanta convinse Shell a costruire scenari multipli e che permise alla compagnia di sopravvivere allo shock petrolifero del 1973, lo aveva detto in una frase poi diventata famosa:

Gli scenari non servono a predire il futuro ma a percepire i futuri nel presente. — Pierre Wack, Scenarios: Uncharted Waters Ahead, Harvard Business Review, 1985

Al punto 6.1, la nuova edizione della norma articola meglio la valutazione del rischio e introduce un punto specifico per le opportunità. Qui la sfida epistemica è distinguere il rischio calcolabile dalla vera incertezza e non applicare le stesse matrici a entrambi.

Al punto 7.1.6 sulla conoscenza organizzativa la ISO 9001:2026 aggiunge una nota esplicativa con esempi di "fonti di conoscenza organizzativa". È poco ma è un tentativo: qualsiasi azienda che voglia prendere il punto sul serio dovrebbe leggerlo insieme alla ISO 30401:2022, lo standard dedicato ai sistemi di gestione della conoscenza.

Al punto 7.3 entra la cultura della qualità, di cui ho già parlato sopra.

E poi c'è l'altro fronte, esterno alla 9001 ma destinato a integrarsi: la ISO 42001:2023, il primo standard internazionale certificabile per i sistemi di gestione dell'intelligenza artificiale che affronta esplicitamente bias algoritmici, trasparenza delle decisioni automatizzate, qualità dei dati, equità e tanto altro. Una PMI italiana certificata 9001 che inizia a usare l'AI generativa per produrre documenti del sistema qualità senza affrontare la ISO 42001 sta costruendo un sistema epistemicamente fragile.

La domanda di Feynman

Richard Feynman, premio Nobel per la fisica, nel discorso inaugurale del 1974 al Caltech, ha pronunciato la frase che riassume un po' tutto questo. Stava parlando della "scienza cargo cult", una pratica osservata dagli antropologi presso alcune tribù del Pacifico, che durante la guerra avevano visto arrivare aerei carichi di rifornimenti dai cieli e, finita la guerra, avevano continuato a costruire piste fittizie di paglia, antenne di legno, copricapi a forma di cuffia, sperando che gli aerei tornassero.

Diceva Feynman:

Il primo principio è che non devi ingannare te stesso e tu sei la persona più facile da ingannare. — Richard Feynman, Cargo Cult Science, Caltech, 1974

E aggiungeva, con la precisione di chi conosce il proprio mestiere:

Dopo che non ti sei ingannato da solo, è facile non ingannare gli altri scienziati. — Richard Feynman, Cargo Cult Science, Caltech, 1974

Il riflesso di Semmelweis e la scienza cargo cult sono lo stesso fenomeno, visto da due angolazioni diverse. Il primo rifiuta l'evidenza che disturba, la seconda accetta una forma che rassicura. Un sistema di gestione, se è costruito con onestà, dovrebbe servire esattamente a questo: a ricordarci che la persona più facile da ingannare siamo noi. Sempre.

Il piccolo problema è che, per fare questo, un sistema di gestione deve essere a sua volta sottoposto a una verifica epistemica, a un audit della conoscenza che produce. Una specie di check-up della catena di giustificazione che porta dalle evidenze alle decisioni passando per le procedure. È un esercizio che pochi fanno, perché non è obbligatorio e non è nemmeno semplice ma è fondamentale.