Correzione, azione correttiva, monitoraggio: due alberi decisionali per scegliere bene
Come decidere quando aprire un'azione correttiva, quando chiuderla e quando limitarsi a monitorare la situazione
Due errori speculari che svuotano di significato il sistema qualità
Negli anni ho visto molti sistemi di gestione "ammalarsi" per due errori opposti e speculari. Il primo consiste nell'aprire azioni correttive a raffica anche per non conformità banali, ingolfando il sistema e finendo per svuotare di senso proprio lo strumento più importante che la ISO 9001 mette a disposizione. Il secondo porta a fermarsi al primo "perché" quando si indagano le cause della non conformità, accontentandosi magari di scrivere "errore umano" o "distrazione dell'operatore" nel campo causa e archiviare. Entrambi questi errori producono lo stesso risultato: un sistema qualità che gira a vuoto.
Per non cadere anch'io in uno di questi errori, uso da un bel po' di tempo due piccoli alberi decisionali che considero dei "filtri" pratici che mi costringono a farmi le domande giuste prima di scrivere una sola riga nel registro delle non conformità. Li troverai in questo articolo, con l'invito a "rubarli", adattarli alla tua realtà e, se vorrai, condividerli con i tuoi colleghi.
Primo albero: serve davvero un'azione correttiva?
Il punto 10.2 della ISO 9001 distingue in modo netto la correzione (che corregge la NC nell'immediato) dall'azione correttiva (che elimina le cause che l'hanno generata affinché non si ripeta più). Sulla carta è tutto chiaro ma, nella pratica, nove volte su dieci vedo aziende che aprono azioni correttive per eventi isolati e a basso impatto e che, viceversa, chiudono con una "correzione" problemi ricorrenti e sistemici.
Questo albero mi serve a risolvere il cortocircuito in meno di due minuti e a far capire alle persone come procedere a livello operativo. Le cinque domande da farsi, nell'ordine, sono:
- L'evento è isolato o ricorrente?
- C'è il rischio che si ripeta?
- Ha avuto un impatto sul cliente, sul prodotto o sul processo?
- Per risolvere il problema basta una correzione immediata?
- Esiste una possibile causa sistemica del problema?
La sequenza produce quattro output possibili, di intensità crescente. Il monitoraggio senza azione formale è legittimo più spesso di quanto pensiamo: una non conformità isolata, senza impatto e senza pattern emergenti, merita solo di essere registrata e tenuta d'occhio. La sola correzione è lo strumento giusto per una non conformità con un impatto reale ma senza indicatori di sistematicità: si risolve il problema, si documenta il tutto e si chiude.
Si sale di livello con la correzione + l'analisi delle cause: se c'è un evento ricorrente ma di origine contingente (ad esempio un problema dovuto a un fornitore o a un prodotto specifico) faremo una bella analisi ma non serve aprire una non conformità e seguire l'iter completo. Infine, ecco l'azione correttiva completa che è riservata a ciò che va a toccare il sistema: processi, procedure, competenze, risorse strutturali, ecc.
Secondo albero: causa vera o sintomo?
Supponiamo che l'albero precedente mi abbia detto che serve un'analisi delle cause. A questo punto entra in gioco il secondo filtro, quello che secondo me fa la differenza tra un sistema qualità che migliora davvero e uno che non produce alcun valore aggiunto.
L'errore più comune che vedo nell'applicazione del metodo dei 5 Perché, del diagramma di Ishikawa o di qualunque tecnica di root cause analysis consiste nel fermarsi troppo presto e scambiare un sintomo ben descritto con una causa. Scrivere "l'operatore non ha seguito la procedura" è una riformulazione del problema, non una sua spiegazione. Questo secondo albero costringe me e le persone che devo formare a non cascarci.
Tre test progressivi, da superare uno alla volta.
Il primo: la mia ipotesi di causa spiega un meccanismo o si limita a riformulare il problema in altre parole? Questo è il filtro che elimina la metà dei falsi positivi. "Il fornitore ha consegnato materiale non conforme" non è una causa ma è il problema spiegato in modo più dettagliato. La causa è perché quel fornitore ha potuto consegnare materiale non conforme senza che ce ne accorgessimo: assenza di un controllo in accettazione, qualifica del fornitore non aggiornata, criteri di accettazione ambigui, ecc. Se la causa candidata non supera questo sbarramento, siamo davanti a un sintomo.
Secondo test: la causa è classificabile in uno dei fattori della 4M/5M (persona, metodo, macchina, materiale, eventualmente misurazione o ambiente) ed è riconducibile a un meccanismo osservabile? Se la risposta è vaga ("mancanza di attenzione", "poca formazione"), abbiamo una causa probabile da approfondire, non ancora una causa radice.
Il terzo test è il più operativo: se rimuovo quella causa, il problema smette davvero di ripresentarsi? Se la risposta è "forse", siamo davanti a una causa radice plausibile, un'ipotesi ragionevole ma non ancora confermata. Solo quando abbiamo evidenze oggettive (come, ad esempio, un trend post-azione monitorato per un tempo significativo o un controllo di efficacia superato) possiamo dire di avere una causa radice verificata.
Una riflessione per chiudere
Il vero valore di questi alberi non sta nelle risposte che forniscono ma nelle domande che obbligano a farsi. Quando li presento in azienda, succede quasi sempre la stessa cosa: le persone iniziano a rispondere alle domande che precedono i bivi prima ancora che io finisca di spiegarli. Significa che le competenze ci sono, la conoscenza della norma c'è e c'è pure l'esperienza. Quello che manca è un percorso obbligato che trasformi quella competenza implicita in una decisione esplicita, tracciabile e ripetibile.
Gli alberi decisionali sono, in fondo, una forma elementare di disciplina mentale messa su carta. E la qualità, se ci pensi bene, è quasi sempre questo: un passaggio banale in meno che viene saltato.
Hai trovato utile questa guida? Usi anche tu strumenti simili per filtrare le non conformità e valutare le cause, o hai un approccio diverso?
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